Bonjour tatanka et bienvenue
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Breezingforms devrait te suffire, la difficulté est la conception des scripts Javascript nécessaire à la validation ou non des valeurs saisies dans les champs.
A moins que ce soit tout le temps les mêmes valeurs et qu'il suffise de les interdire à chaque fois dans chaque champs, auquel les script de validation devraient déjà faire le boulot.
Pour info, j'ai personnellement une large préférence pour Rsform!Pro pour la création de formulaire.